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福建省清流县秋口煤矿有限公司秋口煤矿“8.13”机械事故调查报告

发布日期:2017/11/23 信息来源:安监局 浏览量:2204 字号:TT 收藏 打印 关闭
  

 

福建省清流县秋口煤矿有限公司秋口煤矿“8.13”机械事故调查报告

 

2017年8月13日14时30分,福建省清流县秋口煤矿有限公司秋口煤矿(以下简称“秋口煤矿”)一采区+330水平西巷掘进工作面发生一起机械事故,造成死亡1人,直接经济损失152.4万元。

事故发生后秋口煤矿没有按规定及时报告事故,直到8月18日上午9时才向清流县煤炭行业管理办公室报告。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)、《煤矿安全监察条例》(国务院令第296号)、国家安监总局《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》及《福建省煤矿生产安全事故报告和调查处理实施细则(暂行)》(闽煤安监调查〔20111号)的有关规定,受福建煤矿安全监察局委托,清流县人民政府依法成立由清流县安监局、监察局、公安局、总工会、煤炭行业管理办公室等单位组成的事故调查组,并邀请清流县人民检察院派员参加,于81814时赶赴事故现场开展调查。事故调查组下设综合组、管理组、技术组,聘请2位煤矿相关专业的专家对本起事故进行技术性分析和鉴定。事故调查组经过现场勘察、调阅资料和对相关人员的询问笔录,查清了事故发生的经过、原因和性质,对责任单位和相关责任人进行了责任分析和认定,并提出了处理建议及事故的防范和整改措施。现将事故调查情况报告如下:

一、事故发生单位基本情况

(一)企业概况

福建省清流县秋口煤矿有限公司于2003315日成立,注册资本壹仟陆佰陆拾陆万元,所在地清流县沙芜乡秋口,法人代表何金户,统一社会信用代码:9135042315578161N,经营范围:煤炭技术咨询服务、金属非金属矿产品经营。公司现有秋口煤矿、瑶上煤矿2对矿井。近年来公司生产经营状况不佳,并欠下了巨额外债,法人代表何金户陷入债务纠纷且涉嫌犯罪,201535日被司法机关采取强制措施,并于201792日病逝。从2014922日开始,公司的债主自发成立了债主委员会接管公司。接管后,债主委员会聘任李毅建为总经理。公司未设分管煤矿的副总经理,也未设立专门的安全管理机构,无专职安全管理人员。

(二)事故矿井概况

秋口煤矿是资源整合项目的建设矿井,设计生产能力15万吨/年,目前处于施工建设阶段。20108月福建省经济贸易委员会以《福建省经济贸易委员会关于清流县煤炭资源整合实施方案批准的函》(闽经贸能源〔2010550号)批准立项,由秋口煤矿整合另一个同属秋口煤矿有限公司的新村煤矿。2012118,福建省经济贸易委员会以《关于福建省清流县秋口煤矿有限公司秋口煤矿资源整合项目核准的批复》(闽经贸能源〔201236号),批准资源整合后秋口煤矿设计生产能力为15万吨/年;2012719,福建煤矿安全监察局以《关于福建省清流县秋口煤矿有限公司秋口煤矿整合项目安全专篇的批复》(闽煤安监监察〔201245号)批准了该资源整合项目的安全专篇;20121025取得福建省经济贸易委员会《关于福建省清流县秋口煤矿有限公司秋口煤矿整合工程初步设计的批复》(闽经贸能源〔2012740号);2012112取得三明市煤炭管理局开工备案(明煤备案〔2012G00004号),规定建设工期为30个月。该矿采矿许可证有效期从20111132021113,证号:C3500002011111220119866;营业执照有效期从2003051520530514,统一社会信用代码:91350423155781614N。矿长是张天城 ,持主要负责人安全生产知识和管理能力考核合格证,证号是:350424196310050936,有效期限:2015123120181230。资源整合之前,该矿持有的安全生产许可证号为闽MK许证字〔2005G093G2),有效期2011121920141218。根据《三明市地方煤矿暂扣煤矿安全生产许可证实施细则》(暂行)及煤矿建设项目管理规定,三明市煤管局20111222暂扣了该矿安全生产许可证;2013712,福建煤矿安全监察局根据建设项目矿井管理及安全生产许可证管理有关规定,依法注销了该矿安全生产许可证。

按照秋口煤矿整合工程初步设计方案,整合后该矿设计分秋口矿段和新村矿段二个矿段。秋口矿段设计一个独立生产系统,设计能力为9万吨/年,采用平硐暗斜井开拓,有四个井口:+300m平硐为出煤井,+330m平硐为风井,+380m平硐为排矸井, +350m平硐为西南部的风井。新村矿段设计一个独立生产系统,设计能力为6万吨/年,采用斜井开拓,有二个井口:+300m斜井为出煤井,+330m为风井。

    秋口矿段设计布置二个水平,即:+300m水平和130m水平,共四个采区,分别为:一采区、二采区、三采区和四采区。其中一采区为投产采区、二采区为准备采区。投产采区布置二个投产面,分别为一采区的+300m--+330mC17东、西回采面。新村矿段布置一个投产面。

因资金短缺,清流县秋口煤矿有限公司于20143月暂停了新村矿段建设,20141225开始暂停了包括秋口矿段的整个资源整合工程建设,此时建设工期还剩余4个月时间。2017411,该公司又重新申请复工建设,清流县煤炭行业管理办公室按复工程序于2017426批准该矿复工建设被批准复工建设后,该矿在秋口矿段恢复施工,在一采区安排了+300mC17东、西运输巷掘进和+330mC17东、西回风巷掘进4个工作面。由于债主委员会接管后,资金仍然不足,经债权人同意,201758江西省于都县人康定盛以出资的形式入股秋口煤矿,占该矿三分之一股份,与其它债主合作经营。根据签订的合作协议,注资后康定盛的主要职责是负责秋口煤矿的现场管理。

本起事故发生在秋口煤矿秋口矿段一采区+330mC17西回风巷掘进工作面,为秋口煤矿整合工程初步设计中秋口矿段C17西回采工作面(首采面)的回风平巷。

通过现场勘查,该掘进工作面尾轮锚桩孔深0.8米,锚桩孔完好;耙斗位置在距迎头6.1米处,尾轮与耙斗靠在一起并朝外,与正常运行方向相反;掘进面迎头,岩性为细粉岩与砂质泥岩互层,裂隙发育,岩石破碎;属掘进工作面迎头5米巷道中堆积约1.5m3矿碴量(基本平堆),距掘进工作面迎头0.3米处片邦冒落的矿碴;距掘进工作面迎头5米外的耙斗装岩机型号为 P30B,未安装防护设施,4根防护杆放置在耙斗装岩机旁边的巷道中;死者操作位置处的巷道净宽2.28米,净高2.71米,事故点耙斗装岩机外沿与巷壁间距为0.46米;经现场测试:控制按钮正常可靠,电机运转正常,绞车的离合器把手正常可靠。

由于矿井为资源整合项目,正在建设中,人员定位系统、安全监测监控系统、紧急避险系统、排水系统等均未完成建设。

该矿现有一线员工33人,管理人员16人,其中矿长1名、副矿长3名、安全员4名,均持有相应的安全生产知识和管理能力考核合格证,矿部下设生产科、机电科、安监科、调度等科室。

二、事故发生经过和事故救援情况

(一)事故发生经过

该矿在2017426日批准复工建设后,安排夏元根工程队在一采区+330m C17西巷回风掘进工作面进行掘进施工,2017813日,因巷道掘进施工方向偏离,该矿要求工程队停止掘进,退到距掘进迎头外约15米处,沿原已施工的叉巷向前掘进,12点左右,中班班长王新良带领工人王玉风、王昌斌共三人入井,准备调整到迎头外的叉巷作业,因叉巷迎头有原来掘进施工时剩下和片帮冒落的2车左右的矿碴,需要先耙完碴后,才能支护、打眼。他们到+330西巷掘进工作面后,先移耙斗装岩机,约14点左右三人将耙斗装岩机移好后,班组长王新良安排王玉风、王昌斌二人到退出的巷道内整理风水管路,王新良自己去开耙碴机装碴,王玉风、王昌斌二人到巷道内整理风水管路才一会儿,发现外面的耙碴机没有耙碴的声音,王昌斌就走过去查看,发现王新良腰部被耙斗压住, 耙碴机电机仍在运转,王昌斌立即把耙碴机电源关闭。

(二)事故救援经过

王昌斌关闭了耙斗装岩机电源后,大声呼喊“出事了”, 王玉凤听到喊叫声随即跑到事故点。王昌斌找来两根钻杆,其中一根递与王玉凤,两人试图撬开耙斗救出王新良,但没有撬动,两人撬了一阵子(2-3分钟)还是撬不动,未能将王新良救出。于是王昌斌在原地安抚王新良,王玉凤便跑到车场打电话到井口调度室。矿长张天城接到报告后,立即启动应急救援预案,以自己为组长,将在矿人员分为两组,一组从+300主平硐进入,另一组从排+380进入。+330工作面车场的一个挂钩工人黄向阳听到王玉凤挂电话的声音后也赶上来(+330),和王玉凤一同前往事故点,王昌斌、王玉凤用钻杆撬,黄向阳用双手抬,三人合力将耙斗移开,将王新良扶出。这时,王新良满头大汗已站立不住,但还能说话。他们三人立即用矿车将王新良送至+330车场(这时,王新良已不会说话),然后,用绞车提升至+380车场,再改用电瓶车送至+380井口。这时(约15时),矿长张天城和矿里的其他人员正好赶到。他们对王新良进行观察后,发现其已处于昏迷状态不省人事且伤势严重。矿长张天城立即组织人员开车将王新良送往连城医院抢救,16时10分左右到达连城县医院,经连城县医院急救中心医生诊断王新良已无生命体征,确诊死亡,诊断的死亡原因是重物压伤致死。

(三)事故报告过程

8月13日14时30分左右,工人王玉风在+330车场挂电话向矿井井口调度室报告:+330掘进工作面有一位工人被耙斗压到,情况紧急请求救援”。

14时35分左右,调度室挂电话向矿长张天城报告。

14时40分左右,张天城接到报告后,一边挂电话通知工程队长夏元根,一边组织人员下井救援。

15时20分左右,矿长张天城在赶往连城医院途中挂电话向秋口煤矿有限公司管理人员包贵报告。

8月18日9时,秋口煤矿矿长张天城到清流县煤炭行业管理办公室报告事故情况,并向清流县煤炭行业管理办公室提交书面事故报告。县安监局接到事故报告后,通过事故直报系统网络上报事故。

181045分,清流县煤行办向福建煤监局报告事故。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

(一)本起事故造成1人死亡,直接经济损失152.4万元(具体统计表见附件3)。

(二)人员伤亡情况详见下表:

姓名

性别

年龄

民族

籍贯

工种

培训情况

伤害程度

王新良

41

福建宁化县

采掘

经岗前培训

死亡

四、事故发生的原因和事故性质

(一)直接原因

造成本起事故的直接原因是:+330mC17西回风巷掘进工作面耙岩机未安装挡绳栏和护栏等防护设施,且尾轮锚固不牢,耙岩机司机在操作耙斗回迎头时尾轮脱落,司机没有及时停止操作,继续违章操作耙岩机强拉耙斗,脱落的尾轮及耙斗被强拉至料槽后侧翻出槽,砸中正在作业的耙岩机司机,导致事故发生。

(二)间接原因

1.现场安全管理不到位。该矿当班安全员履行安全检查职责不认真,未对+330水平西回风巷掘进工作面进行安全巡查,对工作面迎头裂隙发育、岩石破碎、耙岩机尾轮锚固不牢、未按规定装设防护设施等安全隐患未及时发现和督促整改。平时未对工人违章作业情况进行检查,对井下工人违章作业现象未能及时发现和有效制止。矿井现场交接班制度不落实,未交待班组长当班应注意的安全事项。

2.机电设备安全管理不到位。未针对+330水平西回风巷掘进工作面迎头的裂隙发育、岩石破碎等特点进行分析,未对尾轮采取有针对性的锚固措施,导致尾轮固定不牢、易脱落。耙岩机未按照规定装设封闭式金属挡绳栏和防耙斗出槽的护栏等安全防护设施。编制的《+330水平西回风巷掘进工作面作业规程》对耙岩机与巷道的安全距离、耙岩机与掘进迎头的最大和最小允许距离均未明确规定;现场耙岩机与巷道的实际距离仅0.46米,不符合《耙斗装岩机司机操作规程》规定的不少于0.7米,耙岩机及司机操作空间狭小。

3.安全教育培训工作不到位。该矿日常安全培训教育工作不到位,未能针对各岗位、各工种的实际岗位特点,组织有针对性的安全培训教育。对从业人员进行的反违章安全教育力度不够,效果不好、针对性不强,作业人员安全意识淡薄,缺乏遵章作业意识和自我保护能力。

4.领导带班下井制度落实不严。8月13日早班带班领导张水平7时入井,14时20分出井,入井后未对+330水平西回风巷掘进工作面进行巡查,未对当班安全员履职情况进行检查,提早出井,未进行交接班。8月13日早班、中班出入井记录与有关人员询问笔录不一致。

5.安全管理机构不健全。秋口煤矿有限公司近年来生产经营状况不佳,公司的生产经营活动由债主委员会接管,管理机构不健全,技术人员配备不足,对所属煤矿安全生产工作失察失管。公司未设置专门的安全生产管理机构,平时的安全生产工作依托矿山科管理,而矿山科实际未配备安全管理人员负责对下属煤矿进行安全监管,对下属煤矿安全生产工作无法形成有效监督,安全检查不到位,督促整改力度不够。

6安全生产责任落实不到位。秋口煤矿有限公司安全生产责任制度不健全,未与所属矿井签订安全生产目标责任。秋口煤矿虽然有签订安全生产目标责任,但未建立相应的监督考核机制,未对矿井安全生产责任制度落实情况进行监督、检查和考核。

(三)事故性质

根据专家组提交的技术鉴定报告和事故调查组的调查分析,认定本起事故是一起因作业人员违章作业,矿井安全管理不到位且迟报事故的一般煤矿生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)对事故责任人的处理建议

1.王新良,男,41岁,宁化县淮土乡大王村人,事故当班班组长,作业前未对作业地点进行安全检查,在耙斗装岩机未安装防护栏等防护设施情况下违章操作耙岩机,在尾轮脱落后未及时停机,仍然违章操作耙岩机强拉尾轮,对本起事故负有直接责任,鉴于其已死亡,建议不予追究责任。

2.夏元根,男,41岁,宁化县淮土镇五星村人,工程队队长,未履行工程队队长安全管理职责,对本队掘进工作面安全隐患未及时发现和督促整改,对本队工人的违章作业现象未能及时发现和纠正,未认真记录本队安全隐患排查整改及安全培训的情况,对工人的安全培训教育不够,在本起事故中负有重要责任,建议依照《安全生产法》第九十四条第(三)款的规定,对其予以1万元的行政罚款。

3.王春祥,男,48岁,宁化县淮土乡大王村人,事故当班安全员,安全检查不认真,未对+330水平西回风巷掘进工作面进行安全巡查,未对锚桩的安全性进行检查,未交待交接班时应注意的事项,对本起事故负有重要责任,建议依照《安全生产法》九十三条的规定,暂停其安全员资格,并由有关部门暂扣其持有的安全生产知识和管理能力考核合格证。

4.廖万龙,男,52岁,龙岩市人,生产副矿长,对本矿安全生产工作督促检查不到位、现场管理不到位,将夏元根工程队作业地点调整到+330m C17西回风巷掘进迎头外的叉巷后,未针对叉巷掘进迎头的实际情况采取有针对性的安全技术管理措施,对耙岩机与巷道安全距离不足等安全隐患未能及时发现和督促整改,在本起事故中负有重要领导责任,建议依照《安全生产法》九十三条的规定,暂停其安全管理人员资格,并由有关部门暂扣其持有的安全生产知识和管理能力考核合格证。

5.罗世权,男,40岁,尤溪县人,分管安全副矿长兼安监科科长,日常安全隐患排查治理及安全教育培训工作不到位,对本矿的安全生产工作督促检查不到位,未能针对各岗位、各工种的实际特点,组织有针对性的安全培训教育,在本起事故中负有重要领导责任,建议依照《安全生产法》第九十四条第(三)款的规定,给予其本人1.2万元的行政处罚,依照《安全生产法》九十三条的规定,暂停其安全管理人员资格,并由有关部门暂扣其持有的安全生产知识和管理能力考核合格证。

6.张水平,男,31岁,宁化县淮土乡大王村人,机电副矿长兼机电科科长,事故当班带班领导,不认真履行领导下井带班工作职责,提早出井、未交接班,带班过程中未按规定对当班事故隐患排查治理等情况进行记录,也未向当班从业人员通报情况,对矿井安全员履职情况督促落实不到位,对机电设备安全管理不到位,对井下机电管理方面安全隐患未能及时发现和督促整改,在本起事故中负有重要领导责任,建议依照安全生产法第九十四条第(五)款的规定,对其予以1.5万元的行政罚款,依照《安全生产法》九十三条的规定,暂停其安全管理人员资格,并由有关部门暂扣其持有的安全生产知识和管理能力考核合格证。

7.张天城,男,55岁,宁化县翠江镇人,矿长,履行矿井安全生产主要负责人职责不到位,对煤矿安全隐患排查、安全生产责任落实、安全培训教育、领导下井带班等方面的工作督促落实不到位,对矿井安全管理人员履职情况督促检查不够,未能及时发现和纠正安全管理人员不认真履职的现象,且迟报事故,对本起事故负有主要领导责任,建议依照《安全生产法》第九十二条第(一)款和第一百零六条的规定,分别给予其本人2016年度年收入(人民币6万元)30%和60%的行政处罚,合计罚款人民币5.4万元。

8.康定盛,男,53岁,江西省于都县人,秋口煤矿负责现场管理的主要股东,实际控制人,对该矿安全生产工作督促检查不到位,对安全管理人员履职情况督促检查不到位,对本起事故负重要领导责任,且迟报事故,建议依照《安全生产法》第九十二条第(一)款和第一百零六条的规定,分别给予其本人2016年度年收入(人民币8万元)30%和60%的行政处罚,合计罚款人民币7.2万元。

(二)对事故责任单位的处理建议

1.秋口煤矿在贯彻落实安全生产有关法律法规及规章制度上工作不到位,对煤矿安全隐患排查治理、机电设备安全管理、领导下井带班、安全培训等工作落实不到位,且迟报事故,建议依照《安全生产法》一百零九条第(一)款的规定对秋口煤矿给予人民币25万元的行政罚款。

2.由清流县煤炭行业管理办公室责令秋口煤矿停止建设施工,整改合格后,按复工程序严格组织验收,符合复工条件后,方可批准复工建设。

3.秋口煤矿应依照国家有关法律法规对死者直系亲属给予抚恤补偿。

    六、事故防范和整改措施

(一)认真组织全面安全隐患排查整改。秋口煤矿要认真分析事故原因,深刻吸取教训,结合本起事故暴露的问题,举一反三,立即组织全矿井开展以建设项目施工、机械设备操作管理为重点内容的安全隐患排查,对照排查出的安全隐患,认真组织整改到位。

(二)切实加强对矿井安全管理人员的履职管理。秋口煤矿要进一步加强对全矿安全管理人员履职情况的督促检查,进一步建立完善安全管理人员履职尽责情况的监督考核机制,确保隐患排查的责任有效落实。要严格按照《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》认真落实领导下井带班制度和交接班制度,建立领导带班考核和责任追究制度,坚决避免工作走过场、流于形式的现象。

(三)切实加强对矿井机电设备的安全管理。秋口煤矿要针对本起事故中暴露出来的矿井在机电设备安全管理方面存在的薄弱环节,认真分析存在的问题及原因,制定有针对性的机电设备安全管理措施,坚决防止类似事故再次发生。

(四)切实加强安全培训教育工作。秋口煤矿应在全矿范围内开展一次以安全隐患识别、“反三违”、机电设备安全管理等为主要内容的专题安全知识培训教育,深刻吸取本起事故教训,提高职工隐患识别、防范各类事故的能力和安全防范意识,杜绝违章作业。

(五)福建秋口煤矿有限公司要进一步分析原因,吸取教训,结合本起事故暴露的问题,加大对矿井的安全投入和督促检查力度。严格按规定设置安全生产机构,配足相应的安全管理人员。进一步建立健全安全生产责任制,制定相应监督考核机制,确保公司各级各部门履职到位。同时,要进一步强化对公司及所属矿井安全管理人员履职情况的督促检查,确保履职到位。

(六)清流县煤炭行业管理办公室要进一步强化辖区煤矿的安全监管,加强对事故矿井建设项目的监督指导,对资金紧缺的建设矿井要严把复工审批关,严防边基建边生产的现象。同时,要加大《安全生产法》、《生产安全事故报告调查处理条例》(国务院493令)、《煤矿生产安全事故报告和调查处理规定》等法律法规的宣传贯彻力度,督促辖区煤矿企业严格落实生产安全事故报告制度,及时、如实报告生产安全事故,坚决杜绝事故迟报,谎报和瞒报。

 

 

 

 

 

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